※希望者のみ入力してください。
　掲載スペースの都合上、原則６字以内でお願いします。

※学生は原則入力してください。作品掲載時の肩書きです。
　希望しない場合、一般の方は「なし」と入力してください。

※半角で７桁の数字を入力してください。（例）123-4567

※アパート・マンション名まで入力してください。

※愛媛出身の方は市町名を入力してください。

※半角数字を入力してください。（例）012-345-6789

※連絡事項など。